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我是在杭州的省妇保医院做的第三代试管,现在

发布时间:2019-04-18 19:24| 有67位朋友查看

简介:首先来看一临床病例。患儿,男,3岁,因「发热、眼睑浮肿2天」入院。现病史:患儿2天前无明显诱因出现发热,体温未测,无畏寒、寒战,伴双侧眼睑浮肿,无咳嗽,无发绀,无呕吐……

  首先来看一临床病例。

  患儿,男,3 岁,因「发热、眼睑浮肿 2 天」入院。

  现病史:患儿 2 天前无明显诱因出现发热,体温未测,无畏寒、寒战,伴双侧眼睑浮肿,无咳嗽,无发绀,无呕吐,无腹痛,无抽搐,无下肢水肿,家属重视,遂至我院就诊,予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来,精神一般,胃纳欠佳,睡眠可,大小便正常。

  体格检查:T 39℃,全身皮肤未见皮疹及出血点,无干燥,弹性可;颈部可触及数个肿大淋巴结,最大约 2 cm×2 cm,质软,与周围组织无粘连,余浅表淋巴结无肿大;双侧眼睑浮肿,结膜无充血;咽充血,双侧扁桃体 II°肿大,表面未见脓性分泌物;心肺腹查体无特殊。

  既往史:既往体健,否认「麻疹、结核、水痘、乙肝」等传染病史,否认食物、药物过敏史。

  入院后完善相关检查:

  心肝肾功能、血沉、ASO 等检查无异常。

  外周血白细胞分类:

  EB 病毒抗体:

  外院 EB 病毒 DNA 荧光定量:

  初步诊断:传染性单核细胞增多症

  诊断依据:1. 患儿,男,3 岁,出现发热、双侧眼睑浮肿。

  2. 查体:颈部可触及数个肿大淋巴结,双侧眼睑浮肿,咽充血,双侧扁桃体 II°肿大。

  3. 辅查:血常规提示白细胞计数明显增加,以淋巴细胞为主,占 88.5%,淋巴细胞计数明显增高;外周血异型淋巴细胞占 37%;EBV-DNA 荧光定量明显增高。

  治疗:予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。

  什么是传染性单核细胞增多症?

  传染性单核细胞增多症(IM)指由 EB 病毒(EBV)原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,典型临床表现为三联征:发热+咽峡炎+颈部淋巴结肿大,可合并肝脾肿大,实验室检查为外周血淋巴细胞计数增高,异型淋巴细胞 ≥ 10%。

  一. 病因:原发性 EB 病毒感染。

  二. 传播方式:①唾液传播;②输血传播;③性传播

  三. 好发年龄:我国儿童 IM 发病高峰为学龄前期和学龄期。

  四. 病理改变:淋巴组织的良性增生(淋巴结、扁桃体、肝脾等)。

  五. 临床表现

  1. 典型三联征表现

  (1)发热:约 1 周,重者 2 周或更久,一般波动在 39℃ 左右,偶亦可高达 40℃ 以上。

  (2)咽峡炎:扁桃体充血、肿大,50% 扁桃体有灰白色渗出物,25% 上颚有瘀点,部分病例合并链球菌感染。

  (3)淋巴结肿大:任何淋巴结均可受我是在杭州的省妇保医院做的第三代试管,现在累,但以颈部淋巴结大最常见。

  2. 其他表现

  (1)肝脾肿大。

  (2)眼睑水肿。

  (3)皮疹:发生率约 10%,皮疹无定型,可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹,3~7 天即可消退,消退后不脱屑,也不遗留色素沉着。

  六. 辅助检查

  1. 血象:白细胞计数增加,淋巴细胞百分比 ≥ 50%,其中异型淋巴细胞比例 ≥ 10%。应注意,和 IM 同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒(CMV)感染、传染性肝炎、风疹等疾病中,但其百分比一般不超过 10%。

  2. 血清嗜异凝集反应:IM 患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体,即嗜异性凝集素,为一种 IgM 嗜异性抗体,1:40 以上即为阳性反应,1:80 以上更具有价值。但是<12 岁的 EBV 感染患者中,只有 25%~50% 的患者该抗体阳性,由于我国 IM 患儿多见于学龄前期和学龄期,因此,在国内儿童 EBV 感染 IM 的诊断价值有限。

  3.EB 病毒特异性抗体:机体感染 EBV 后,能针对不同的抗原成分产生相应的抗体。

  ①衣壳抗原(VCA):抗 VCA-IgM 是新近 EBV 感染的标志,可维持 4~8 周,最长可达 3 个月;抗 VCA-IgG 可终生存在,低亲和力时提示急性期感染,而恢复期则以高亲和力抗体为主。

  ②早期抗原(EA):抗 EA-IgG 是近期感染或 EBV 活跃增殖的标志。

  ③核心抗原(EBNA):抗 NA-IgG 在发病后 3~4 周出现,持续终生,是既往感染的标志。

  ④膜抗原(MA):MA 是中和性抗原,可以产生相应的中和抗体。

  ⑤淋巴细胞决定的膜抗原(LYDMA):其抗体是补体结合抗体,是既往感染的标志。

  4.EB 病毒培养:由于需时长,技术复杂,费用昂贵,因此临床诊断价值不大。

  5.EBV-DNA 荧光定量:EBV-DNA 荧光定量 PCR 具有较强的敏感性和特异性,对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。

  七. 诊断标准

  临床诊断病例:满足上述临床症状中任意 3 项及实验室检查中第 4 项;

  实验室确诊病例:满足上述临床症状中任意 3 项及实验室检查中第 1~3 项中任意 1 项。

  八. 鉴别诊断:注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类 IM,以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。

  九. 治疗

  IM 为良性自限性疾病,多数预后良好,以对症治疗为主。

  1. 休息:急性期应注意休息,如肝功能损害明显应卧床休息,并给予护肝降酶等治疗。

  2. 抗病毒治疗:阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止 DNA 链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间,但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。

  3. 抗生素的应用:如合并细菌感染,可使用敏感抗生素,但忌用氨苄西林和阿莫西林,以免引起超敏反应,加重病情。

  4. 糖皮质激素的应用:如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者,短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状,疗程 3~7 天,一般应用泼尼松 1 mg/(kg·d),每日最大剂量不超过 60 mg。

  5. 防治脾破裂:避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作:①限制或避免运动:由于 IM 脾脏病理改变恢复很慢,因此,IM 患儿尤其青少年应在症状改善 2~3 个月甚至 6 个月后才能剧烈运动;②腹部体格检查时动作要轻柔;③注意处理便秘;④IM 患儿应尽量少用阿司匹林退热,因其可能诱发脾破裂及血小板减少。

  十. 预后:IM 是一种良性自限性疾病,绝大多数预后良好,少数可出现噬血综合征等严重并发症。

  参考文献:

  1、 胡亚美,等,诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015:916-919.

  2、 中华医学会儿科学分会.儿童主要非肿瘤性 EB 病毒感染相关相关疾病的诊断和治疗原则建议.中华儿科杂志.2016,54(8):563-568.

  3、 王群,谢正德,等,儿童 EB 病毒相关疾病的诊断标准和治疗原则 [J]. 实用儿科临床杂志,2010,25(10):706-708.

  4、 谢正德,儿童 EB 病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准 [J]. 实用儿科临床杂志,2007,22(22):1759-1760.

  5、 张爱民,张兵,荧光定量 PCR 检测传染性单核细胞增多症 EB 病毒的评价 [J]. 中国实用儿科杂志,2009,24(1):59-60.


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